Todo cuidado é pouco

Sanidade | 01 de Dezembro de 2017 Voltar

TODO CUIDADO É POUCO

Monitorar a utilização e o comércio de medicamentos para promover o uso responsável e reduzir o risco de resistência antimicrobiana é dever de todos

No Reino Unido, todos os antimicrobianos licenciados para uso em animais de produção só podem ser prescritos após uma avaliação clínica individual (ou do rebanho) por um médico veterinário. Dessa forma, mesmo que não seja o veterinário quem vai administrar os medicamentos, é seu dever garantir o uso responsável dos mesmos.

Esta responsabilidade é, atualmente, compartilhada entre veterinários que trabalham para várias empresas de propriedade privada, muitas vezes concorrentes. No entanto, proteger a saúde animal, humana e a cadeia alimentar, mantendo a vigilância das zoonoses e prevenindo resíduos de medicamentos, particularmente antimicrobianos, é um dever de todos, e está previsto na abordagem da Saúde Única (One Health).

Todo medicamento possui um limite máximo de resíduo tolerável nos alimentos. Isso é determinante para saber quanto tempo depois da administração daquela droga a carne, o leite ou os ovos poderão entrar de novo na cadeia alimentar. Isto é, comumente, conhecido como período de carência ou de descarte.

O registro detalhado das vendas de medicamentos prescritos também é necessário para garantir a rastreabilidade do lote e a proteção do alimento produzido. Ao prescrever essas drogas, o veterinário deve se certificar de que o produtor está consciente de sua responsabilidade e irá respeitar os períodos de carência estipulados. Fazer com que proprietários e funcionários das fazendas sigam corretamente os protocolos de tratamento, particularmente com relação à dose e ao período de administração do medicamento, é um desafio. Quando um produto é prescrito para uma espécie para a qual ele não é registrado, o veterinário deve estabelecer um período de carência de, no mínimo, 7 dias para o leite e 28 dias para a carne.

Há uma crescente preocupação pública e científica sobre o potencial de transferência de resistência antimicrobiana dos animais de produção para o homem, muito embora esteja provado que o principal causador desta resistência é o uso dos antibióticos na própria medicina humana.

Em particular, o uso de certos “antimicrobianos protegidos” (Tabela) - por sua importância no tratamento de organismos resistentes em seres humanos - em animais de produção, está sendo contestado. Recentemente, o uso de cefalosporinas de terceira e quarta gerações em fazendas leiteiras se mostrou fortemente associado a uma maior probabilidade de encontrar Escherichia coli (CTX-M) produtoras de beta-lactamase de espectro estendido (uma substância que provoca resistência a diversos antibióticos da classe das penicilinas). Curiosamente, o uso de cefalosporinas de primeira e segunda gerações não aumentou a probabilidade de encontrar estas bactérias na fazenda. Certas cefalosporinas (por exemplo, o Ceftiofur) apresentam um paradoxo para o veterinário que atende animais de produção, pois não possuem períodos de carência para o leite. Aí vale o alerta: não deveriam ser considerados como a primeira escolha, devido à sua importância na medicina humana. Mas, ainda assim, o incentivo econômico para se usar um medicamento, que não gera necessidade de descarte, exerce forte apelo.

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Tabela: Antibióticos protegidos, permitidos apenas para o uso em medicina humana no Reino Unido

O trabalho do veterinário que atende animais de produção configura-se em verdadeira medicina populacional, onde a ênfase está no monitoramento, gerenciamento e prevenção de doenças em grupos de animais, e não no tratamento de casos individuais.

Esta abordagem é bastante enfatizada no conceito de Gestão da Saúde dos Rebanhos. Reduzir e promover o uso mais responsável de drogas nas fazendas, provavelmente, vai trazer maior impacto à desaceleração do desenvolvimento de resistência antimicrobiana. No entanto, isso só pode ser alcançado por meio da melhoria dos sistemas de gestão, para que a saúde, o bem-estar e a produção dos animais não sejam comprometidos. O controle sobre a prescrição de antimicrobianos está sendo reavaliado na Europa, e pode se tonar ainda mais severo. Além disso, também está em discussão quais antimicrobianos podem ser utilizados em animais, de que forma e em quais espécies.

Este artigo tem por objetivo resumir nossa experiência no monitoramento e auditoria da administração de medicamentos e, de forma integrada à Gestão da Saúde dos Rebanhos, contribuir para a promoção de mudanças duradouras quanto ao uso responsável de antimicrobianos.

MÉTODOS

Reduzir e encorajar o uso mais responsável de antimicrobianos possibilitou uma série de mudanças nas práticas de prescrição de medicamentos pelo serviço de atendimento veterinário da Langford Farm Animal Practice, a escola de ciências veterinárias da University of Bristol, Reino Unido, a partir de 2009. Depois de extensas discussões, a política de prescrição de medicamentos nos atendimentos clínicos passou por alterações, em 2010 e 2011, que visam a redução da utilização de antimicrobianos protegidos, principalmente cefalosporinas de terceira e quarta geração. As quinolonas, por exemplo, não foram usadas desde então. Desde 2012, as reuniões com produtores e os artigos periódicos lançados pela instituição buscam incentivar o engajamento e aumentar a conscientização sobre a conformidade e o uso responsável dos antimicrobianos.

O atendimento prestado pelos veterinários continuou a dar preferência às formas de atuação proativas, seguindo a metodologia de Gestão da Saúde dos Rebanhos. Este posicionamento, ao contribuir para a melhoria do manejo e da prevenção, proporcionou a redução de doenças. Em 2013, o acompanhamento da comercialização e uso de antibióticos em fazendas foi incorporado ao programa de Gestão da Saúde dos Rebanhos e também a políticas nacionais.

Em 2010, foi realizado um estudo-piloto com alguns rebanhos leiteiros selecionados que possuíam o registro preciso da ocorrência de doenças e do uso de medicamentos. Além do monitoramento dessas fazendas, uma planilha foi desenvolvida para armazenar e analisar dados coletados sobre a venda de medicamentos, incluindo os prescritos e os de vendas em balcão. O levantamento dos dados foi realizado com a ajuda dos estudantes do último ano de veterinária da University of Bristol. Os resultados foram compartilhados com os produtores, em discussões do curso oferecido pelo programa Gestão da Saúde dos Rebanhos.

Resultados

O Langford Farm Animal Practice fornece serviços clínicos para fazendas no sudoeste da Inglaterra. A base atendida corresponde a, aproximadamente, 1.600 vacas leiteiras, 3.500 bovinos de corte, um número similar de ovelhas, 2.000 porcos e cerca de 150 fazendas de pequenos agricultores que trabalham com espécies variadas, incluindo camelídeos. O número de vacas de leite cresceu cerca de 10% entre 2010 e 2013. A contagem de células somáticas do leite desses rebanhos atendidos está na faixa de 150.000 a 200.000 células por mL.

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Foto: Práticas de manejo e higiene adequadas reduzem a ocorrência de doenças e, consequentemente, a necessidade do uso de antibióticos

REDUZIR E PROMOVER O USO MAIS RESPONSÁVEL DE DROGAS NAS FAZENDAS, PROVAVELMENTE, VAI TRAZER MAIOR IMPACTO À DESACELERAÇÃO DO DESENVOLVIMENTO DE RESISTÊNCIA ANTIMICROBIANA. NO ENTANTO, ISSO SÓ PODE SER ALCANÇADO POR MEIO DA MELHORIA DOS SISTEMAS DE GESTÃO, PARA QUE A SAÚDE, O BEM-ESTAR E A PRODUÇÃO DOS ANIMAIS NÃO SEJAM COMPROMETIDOS

Entre 2010 e 2013 houve uma redução acentuada, e que continua ainda hoje, no uso de antimicrobianos de forma geral e, principalmente, em relação aos protegidos (Figura 1). Ao longo destes quatro anos, foi alcançada uma redução geral de 79% no uso de antimicrobianos protegidos. A redução dos injetáveis foi de 77%, e se considerarmos apenas os que são aplicados por via intramamária, 89%. Com relação ao uso de antibióticos por via intramamária, sendo eles protegidos ou não, houve uma redução de 13% no total, sendo 18% no tratamento de vacas em lactação e 7% na terapia de vaca seca (Figura 2).

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Foto: Trabalhar de forma preventiva, reduzindo os riscos, é mais econômico e contribui para o uso controlado dos medicamentos

No que diz respeito às vacas secas, essa redução talvez não tenha sido tão grande, porque já era empregada, na maioria das fazendas leiteiras, a terapia seletiva na secagem, com base na contagem de células somáticas e no histórico de mastite clínica.

Uma vez que o controle das drogas não se limita aos antimicrobianos, também foi possível verificar mudanças no uso de outros medicamentos. Dados do nosso acompanhamento mostram que, de 2010 a 2013, o uso de anti-inflamatórios não esteroides (AINEs) aumentou 36% (Figura 3). Isso reflete a promoção e a demonstração dos benefícios dos AINEs aos produtores, tanto como complemento quanto para terapia alternativa aos antimicrobianos, provisão de analgesia em condições dolorosas, como nos casos de claudicação, e ainda para utilização em procedimentos de rotina, a exemplo da mochação.

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Foto: A conscientização do produtor ocorreu após a mudança de postura do veterinário

OS PRODUTORES AGORA TÊM MAIS CONSCIENTIZAÇÃO DA AMEAÇA DA RESISTÊNCIA ANTIMICROBIANA E ESTÃO INTERESSADOS EM TRABALHAR EM CONJUNTO COM SEUS VETERINÁRIOS PARA DIMINUIR, SEMPRE QUE POSSÍVEL, O USO DE DROGAS

O monitoramento dos dados de saúde e produção, durante este período, não revelaram nenhum prejuízo ou redução nos resultados de tratamentos bem-sucedidos. Pelo contrário, houve melhorias na saúde do rebanho.

Análises mais detalhadas estão em andamento, mas os fazendeiros parecem satisfeitos com os resultados, estão envolvidos e apoiam o processo. Eles agora têm mais conscientização da ameaça da resistência antimicrobiana e estão interessados em trabalhar em conjunto com seus veterinários para diminuir, sempre que possível, o uso de drogas. O aumento do uso de anti-inflamatórios também mostrou aos produtores e veterinários que os antimicrobianos nem sempre são indicados e que muitos animais irão melhorar sem o uso deles (a exemplo de doenças relacionadas a problemas respiratórios, diarreia etc.).

Considerar o status de saúde animal e das implicações econômicas do uso de medicamentos, incluindo o equilíbrio entre intervenções preventivas (por exemplo, vacinação e terapia de vaca seca sem antibiótico) e tratamentos reativos (por exemplo, antibióticos sistêmicos, terapia de vacas em lactação e anti-inflamatórios não esteroides), estimularam recomendações que reduziram a ocorrência de doenças, ao mesmo tempo em que melhoraram a rentabilidade das fazendas. As intervenções preventivas representaram entre 45% e 72% dos gastos com veterinários e medicamentos.

A auditoria de medicamentos é uma ferramenta útil para monitorar e promover o uso responsável de antimicrobianos, quando combinada com metodologias como a Gestão da Saúde dos Rebanhos. Como resposta à ameaça iminente da resistência microbiana, a prescrição de medicamentos pode ser alterada, sem trazer efeitos prejudiciais para a saúde animal ou para a rentabilidade da produção. E neste contexto, o comprometimento e o envolvimento dos produtores são essenciais.

DAVID TISDALL
KRISTEN REYHER
DAVID BARRETT

School of Veterinary Sciences of Langford, University of Bristol, Bristol, Reino Unido